فرم ثبت‌نام نهال ۱۷

ثبت اطلاعات فردی

نام :
نام خانوادگی :
جسنیت :
تاریخ تولد :
شماره ملّی :
نام دانشگاه :
شماره دانشجویی :
مقطع تحصیلی :
رشته تحصیلی :

اطلاعات تماس

پست‌الکترونیک :
تلفن همراه :
تلفن :
آدرس :
کد پستی :

در صورت عدم دسترسی جشنواره به صاحب اثر، با معتمد تماس حاصل خواهد شد.
نام و نام خانوادگی معتمد :
تلفن معتمد :
آدرس معتمد :